陳博光教授
台大骨科 名譽教授
中華民國骨鬆醫學會理事長 (第二屆)
亞太骨科醫學會 理事長 (2007-10)
隨著醫學的進步、營養的充足，我國人民的壽命越來越長。活到七十歲以上的同胞非常普遍，其實女性平均年齡己超過八十四歲，而男性也有七十八歲以上。可以想像得到這群年長的同胞們，有些特別的老化疾病。總的來說，心血管毛病、糖尿病等等的代謝毛病，肝腎的老化或是癌症的纏身，都是普遍的毛病。更不用說骨骼關節及肌肉的老化，變形或萎縮更是我們骨科專家每天診治工作的重點。人到了一定的年齡，雖然可能有些健康的小毛病，但整體而言，仍然是活龍一條，前半生努力工作，也多少有些積蓄，兒女也長大，甚至勞燕分飛，成家立業，不再需要我們過度的呵護。也就是說應好好照顧自己。把身子調理好，享受生活了。
骨骼和肌肉約退化是這樣年齡的人最常有的毛病。如果行動不方便，不但出外訪友探親有困難，想要出國遠遊，一償多年尋幽探險，觀美景吃美食的機會也無法償89願。其中脊椎骨的毛病，最令人恐懼。因此這次就從這裡談起。俗語說知己知彼，百戰百勝。同樣的早些做準備，也是積穀防飢，多早些存骨本，讓骼強硬、肌肉有彈性，行動快速如活龍般才好。以免骨質流失太多，造成挽回的狀況。
平常的病人，聽到脊椎有需要作手術，都會很緊張很害怕的。實際上來說，願意當脊柱外科的醫師也不多，因為這種手術有它一定的風險，但是老年人口的快速成長，這類毛病就顯得異常的普遍。這些年來，本人所看的病友，大約八成以上是高齡的人.君不見圍著輪椅進入診間的病友，至少都有兩三位家屬及外勞在照顧。老年人常常耳不聰視不明，甚或有腦部退化的因素，在問診或檢查時，都是相當的不容易，所以家人的積極參與及溝通是非常的重要，這也是通常小小的診療室會擠進一堆的人的原因。
骨質疏鬆症(osteoporosis)
是否有骨質疏鬆，可以用X光片做參考。但真正作診斷，就要用DEXA机器來判定。以超音波來判讀骨質，就顯得不很可靠 。按聯合國世衛組織之決定，如果檢查結杲，T 值小於-2.5 則判定為骨質疏鬆；若在-1.0 -2.5 之間，就叫作骨質缺夫 (osteopenia)。正常值應仕1.0以上。由於各種內在、外在或是遺傳因素，骨密度常比正常值少。尤其女性在停經後，骨密度會很快的下降，也就是說骨骼中的鈣大量流出。DEXA 通常測腰椎骨及兩側髖關節部位。這三處含有大量的海綿骨，且這部位若是骨折，其治療不但麻煩費時費錢，何況還有生活品質不良，生命受威脅的高風險。這也正是我過去一二十年來，努力呼籲國人要補充骨本的原困。
近年來大部分的婦女對美容的保養，所花費的金錢與時間非常龐大，但似乎對存骨本的努力仍差一大截。其原因大概是骨質的流失是慢慢、不知不覺的，大家都沒有立即的感受到威脅。等到骨質已嚴重流失，X光片上都看到變化或是手腕骨骨折或更厲害的骨折才驚覺事態大條了。這時候所花費的金錢與社會成本就太大太多的了。我在此要呼籲年輕的姑娘們，要有充分的運動，均衡的飲食和多少曝露在和煦的陽光下。不要太為了美白怕胖，把自己搞得瘦巴巴的樣子。太瘦的身子都會是未來骨鬆的遠因。到了中年，尤其四十歲以後到五十初之停經前，一定要測骨密度。才可以針對骨密的程度做針對性的保養、食物補充及葯物補充及治療。現在也有新式的療法。最近台北市瀚群骨科診所，對500名都會區人士，利用DEXA做精密之骨質檢測，發現到八成以上民眾都有骨缺失或疏鬆的狀況。以下是統計的結果報告。
這顯示著即使都市人有較佳的飲食與營養補充，仍有可能缺少某些因素導致這樣的趨勢。其詳細的內容，則請該院陳郁馨碩士做進一步的分析。
為了防止中老年人士骨質的流失，進而確保勇壯的肌肉和骨架，延續青春的活力，免除老化的過早來路，事實上還需由個人做起。首先我們知道影響到骨質疏鬆的三大危險因素：
- 遺傳因素，這是不能改變的因子。這裡包括有性別(尤其是女性)，年齡(高齡)、及家族有骨鬆病史者。
- 個人的因素: 屬可變的因子。例如鈣質攝取不足(飲食失調)，維他命D缺乏(日曜不足)，吸菸，飲酒過量，運動量不足等等。
- 個人因子，主要是後天或疾病因素引起。例如身高不足，駝背，女性荷爾蒙缺乏(如過早停經、手術卵巢)、睪丸醇缺乏(男性)、長期不活動或臥床、飲食異常症狀(如厭食症、過度減肥)、腸胃吸收不良症候群、長期服用類固醇、低體重(BMI, body mass index <19 kg/m2)、原發性副腺機能亢進、類風濕性關節炎及僵直性脊柱炎等等。
因此生活習慣及飲食的攝取，在在都悠關我們的健康與肌骨的強硬。
高齡者的脊椎骨，普遍是骨質脆弱疏鬆，周邊肌肉萎縮退化.或是退化長骨刺及脫位，以至於嚴重的疼痛，神經壓迫造成坐骨神經之麻痺以及無法長久走路，甚而坐立難安.有些人會變得下肢無力，大小便困難的窘境.
那麼這些高齡者會有那些常見的骨關節毛病呢？首先提到的是骨質疏鬆引起的病痛及各處的骨折。其中尤以股骨上端的骨折和脊椎骨的壓迫性骨折，其危險性與處理方式都相對的比他處的骨折複雜且困難多多。其次是頸骨與腰椎骨的退化。造成椎腔窄化，甚至椎骨側彎或走路時背部駝駝的姿勢。
骨質疏鬆的人，容易跌倒造成骨折，是不爭的事實。股骨上端之骨折可分為股骨頸骨折(femoral neck fracture)及轉子間骨折(intertrochanteric fracture)。老人家常常因為視力不良、反應不快、或是因為潛在的毛病導致一陣眩暈或腿部無力而跌倒。這樣子一屁股坐下去往往就爬不起來了。因而使得骨頭斷裂了。每年這樣骨折的病人有好幾萬人。基本上這些病人都需要做手術，轉子間的骨折，一般利用骨板骨釘加以固定。但如果斷裂的骨片過多，變成複雜性的情況，而且骨質太脆弱，固定的效果可能不容易，而造成鬆動、不癒合等等不良的術後情在頸部之骨折部位如果斷裂端未離開，用骨釘固定即可。荐兩端移開則需將股骨頭取出，再用人工金屬骨關節取代，好讓病人早日下床走路。依統計顯示這樣子的骨折病人，將近20%可能在一年內過世。因此預防骨折才是王道。
脊椎骨的骨折也是很麻煩的病情。老人家常常會到痛 不欲生的 感覺，不但走路有困難，有時連翻身都要靠別人幫助才行。這樣的骨折通常發生在胸腰椎段。但胸椎或腰椎也會壓扁，有的人甚至有很多節都壓扁。難怪會非常非常的痛。也因為椎骨扁平，身高降低整個軀幹跟著駝背。
因為脊柱的壓為骨折，不但會引起難以忍受的背痛，然後心肺功能受到壓抑，而致功能降低，使生命減少，胃部也受影響，不但生活品質不良。壽命跟也會縮短。如果神經也被擠壓,很可能下肢無力甚至可能大小便也失禁。又因為軀幹不平衡、外姿不雅觀，生而更不想外出，變成老宅男宅女。近年來這類求助的老人家急遽增加。通常由家人及外勞用輪椅推進來。X光可以看到已壓扁的椎骨，如果時間過久，甚至可檢測到多節椎體變得扁平。最近看到一位八十多歲的阿婆，片子上看到九個椎體都有毛病。當然是疼痛難擔。有些病患脊柱己彎成駝背了。
預防重於治療！相信大家都能瞭解，但真正能夠確實做到可要花功夫的。充分的運動、適量的陽光曝曬和維他命D，是最低的要求。而且要從年輕就開始、才可能存足夠的骨本。有充足的骨本，才能預防骨折。但是脊椎骨一旦骨折，需要積極治療的機會就燮大。所謂變得更大是指要設法將壓扁的椎體儘量恢復原有的高度。減少該部位的不穩定，達到疼痛降低的效益。
去年台北瀚群骨科診所的骨質防治中心，為了多瞭解台北都會區居民的骨質，特別調查骨密度BMD 的分析。自民國99年7月至100年1月間500名男女，主要是女性，年齡平均62.8+_9.2歲。結果骨質不足(osteopenia) 者BMD: -1~ -2.5 SD存181人，佔36.2%;而骨質疏鬆(BMD <-2.5SD者，267人，佔53.4%。這些中老年人僅僅10.4%的居民，骨密度屬正常。再由骨質流失与骨鬆在年齡分佈上來看，40-49歲者，63.6% 為骨質流失，但旮6%己呈骨質疏鬆。在50-59歲群中，骨鬆者己攀升到31.20%，骨缺失者仍然存57.6%。台灣女性平均停經年齡在52歲，也難怪骨密不佳的比例直線上攜。到了60-69歲人群中，大到和50歲群相當，僅微改變。但70-79歲群中，半數以上(52.1%)為骨疏者，仍有40.2%呈骨質缺失。但杜70歲以上老人，己存75%為骨鬆，20%為骨質缺失，僅僅5%的居民，骨質仍然正常。從這個研究，我們也應該早存骨本，在卅歲時就要注意自已的健康了。要知道最近的統計，台灣人民的壽命將近83歲了。如果骨密度不良，則到了50歲以後，就面臨手腕及肩膀的骨折。到了70歲以後，脊骨的骨折將大幅度的增加。為了減少病痛，減少家人的負擔和醫療費用的支出，加上社會成本開支，讓自己過快樂又有尊嚴的老年生活，難到不想從年輕時，就過著良好的生活方式。瀚群的骨質防治中心，也看到都會區居民的問題，請幾位骨鬆及更年期的婦科及骨科專家們，共同來為他(她)調理健康及做抗老回春的預防性醫療。
幸好這些年來，除了荷爾蒙的治療外(已很少用了)，使用新的藥物當預防及治療的目的，也有相當的效果。祗是去年下半年起，健保局又有近一步的葯物使用規範，使得原本可以使用的葯物，現在都要病家自付。一時也造成醫病的困擾及誤會。希望看到這文章的人，還是由自身做預防，也幫助老人家，全家健康長壽。
如果脊柱發生骨折，雖然這是我們都不願見到，也可以說預防治療是晚了一些時日，但仍然要做飲食及生活的調適，同時請骨鬆治療的專家們來選擇適當的葯物來給予治療。同時做為挺身用的背架也要穿上。世面上有各式各樣的葯物，很多病人及家屬實在不易選擇，即使一般醫師也未必能做正確的處方。最常見的錯誤是以為葡萄糖氨，當作骨鬆防治的葯物。這類葯物英文叫glucosamine。廣告最多大家可能最耳熟能詳的應該是維骨力。其實它根本沒有預防或治療骨鬆的效果。
真的是疼痛難當、行動不便，應該要考慮骨頭繼續壓縮惡化。再不行了，可能要考慮進一步的手術方法。
目前最常使用的方法是椎體成型術(vertebroplasty)及氣球擴張成型術(kyphoplasty)兩種。兩種的原理均同。主要作法是將骨水泥強行灌到己壓扁的椎體內。其優點是可以達到即時的止痛效果。其中kyphoplasty之效果似乎更好。因為它利用氣球插入椎體內部，再加壂用空氣使氣球張開，然後把氣球取出。那麼留下的空間用PMMA充填，可將壓扁的椎骨擴張而且骨泥外洩或肺栓塞的危險少些。因比最為醫師採用。立即的止痛效果九成以上。但它也有缺點。缺點如下:
一，骨泥的問題：
骨泥是聚乙稀的聚合物(poly methyl methacrylate, PMMA). 它無法和骨頭結合,也就是說骨是骨、泥是泥。兩者不但不相干，且困PMMA太硬，可能造成近旁骨質被吸收而更疏鬆以及鄰節椎體又扁塌的困境。因此還是會再疼痛。
如果骨泥外洩引起神經壓迫或灼傷，也是相當麻煩。或若血灼傷或不明原因之肺栓塞(pulmonary embolism)發生，可能會造成生命的危險，那將更是麻煩。當然這些危險倒不常見。
目前有很多產品就針對骨泥的缺點做改進。如混合硫酸鈣、磷鈣鹽等含骨成份的合成物，期望有長骨及減低副作用的新產品。
二，病人的選擇：
因為骨鬆都是年老些，常常有其他內科疾病或是體弱抵抗力差的情況。用骨泥仍然是很好的選擇。但是下列情況效果就可能不佳，而且危險。
第一是椎骨壓塌超過參周以上，而且己很扁平的。因為它無法再撐鬧。
第二是椎體破裂過多，尤其後方破裂者，灌入骨泥，它會流入神經通道的脊椎腔內，壓迫神經或脊髓，致使下肢無力或癱瘓。
第三是己有神經受傷的病患。
第四是己灌了骨泥，仍然會疼痛的。
因此我們改用別的手術方法，以免除前述諸項骨泥使用的缺點，而採用全新的方法。這方法
期望一，可以即時達到止痛的效益。
期望二，可使用在新傷或是陳舊性骨折。
期望三，加入骨片及可張式金屬植入器，他們能牢固且可以和病人的本身骨質融合。而非.泥那樣和本身骨質分離著。而且也能將椎體撐開來。
期望四，可以使用在新舊骨折，椎體不完整或是有神經壓迫者。
經過三年的使用經驗，這種使用可張式椎柱(Expandable pillar)與骨片同時放到榻扁的椎體，確實可以滿上述四大期望。如果脊柱有畸形，特別是後彎者，可以再加上椎弓釘來矯正它。
去年在義大利的佛羅倫斯(Firenze)的世界骨鬆年會和今年二月在美國聖地牙哥的美國骨科學術大會(AAOS)上，我們把利用可張式的椎柱(pillar)治療骨鬆性脊體骨折的經驗結集，把經驗整理成論文，結果也都被接受，也得到外國醫師某種程度的肯定了，真令人鼓舞。簡單的說，依我們的治療方法可以達到迅速確實的止痛效果、對新鮮及過久的骨折都可應用。這是灌骨泥沒法做到的方式。即使椎體破裂及合併有神經壓迫的情形也可以應用這方法。經過六個月以上的追蹤，可以明顯的看到椎體內之骨癒合非常明確。看到年老旳長者能早日下床，帶替笑容出院，又可以目理日常作息，真是令人欣慰。
其他常見的脊椎毛病：
一。脊椎腔狹窄。英文叫 spinal canal stenosis，
在頸椎及腰椎特別常見的老年人脊柱毛病。常見於五十歲以上的人。特別是年輕時曾做粗重工係或使用腰力過多的人。
基本上它引起椎腔的狹窄是因為頸椎或腰椎骨退化的關節變形變大、軔帶肥厚、長骨剌加上椎盤向後凸出，把神經通路前後左右擊擠壓造成椎腔的狹窄。因此脊腔內部的神經蕞，受到擠壓，呈現出凹狀，好像一串香腸，有節段性的一膨一縮似的。可以想像得到上面神經訊息無法下達，下面的訊息也沒法上傳。我常用”氣”無法通過來形容。神經受到壓迫過久，有可能使神經病變無法完全恢復。
通常病人會訴說背痛，它會延伸到臀部甚至向下到一側或兩側下腿。大多數人會感到下肢麻麻的。但另一項困擾是走不遠路，而且是愈走背部愈向前彎曲。他們在平地上走路，甚至走不到十分鍾或五分鐘。因為多走一些，會感到兩腳麻痺甚至感到無力，而沒法子再繼續走下去。但是坐下來休息一會兒，又可以走路走了一段。這叫”神經性跛行段 (neurogenic claudication)。如果仔細的看，走路時不但身子會向前彎曲，而且步伐也不大不快。這是因為腰椎神經叢受壓，神經旁的小血管血流補充不足，我通常用氣順不順來表達。也就是說”氣”通不過造成。這和下肢因著動脈阻塞引起的走路困難完全不同。 動脈阻塞引起的不會因為休息就會迅速恢復元氣，症狀不可能馬上消失，且腳部通常冷冷的。兩種病情不同，治療法也南轅北轍，不可混為一談。但在老年人，倒也有兩種病情更存的。因為年齡大的人，常有動脈硬化的毛病。
這種毛病病情輕時，通常是以葯物、物理治理等方式進行治療。很多人因此得到背痛腳痛的緩解。當然若是背痛嚴重、下肢麻痺難當而且路走不遠，小於卅分鐘就要考慮用手術來解決了。從磁共振(MRI)的檢查，可明顯看得到腰椎腔變狹窄，特別是在兩節椎体間的神經臉。厲害約情況。可能好幾節都狹窄。尤其是腰椎第三節以下最為常見。MRI影像下，圣現的傢一節一節的香腸般，甚至整段都狙塞，”氣”完全不通。因此可以想像得到，靠所謂保守性的治療不可能會症狀減輕。
手術的方式由於年齡的差異、骨質疏鬆與盃、狹窄的程度與波及的節數、而採用術式或有所不同。近年來又由於脊椎植入物改良，對於脊柱是否需要固定也有新的觀念，因而有所謂dynamic fixation”動力式固定”的作法。也就是說不一定要牢牢的將減壓切除椎弓的椎骨加以固定，如此多少能夠保持脊椎的柔軟度，也可以減少腰部前變的限制。醫學上稱之為”motion preservation procedure” 保存活動術式。這方式理論上可以達到減低神經受壓，背痛減輕，行動更加輕快。但如果狹窄太厲害，必須做大規模的切骨減壓手術，甚至椎問板也退化縮小，以椎弓釘固定或加上椎籠(cage)擴張，也屬必要的方法。有時僅僅一節段的狹窄，其程度也非嚴重，可以做小傷口的減壓，甚至用微創手術來解決。最近也有醫師主張做完減壓後，在後脊突間 (interspinous process) 置入特殊的植入物，如coflex、wallis、diam等類似器材。目的是可以限制脊柱後仰的運動，但前彎運動則不會受到限制。同時也可以防止椎體間變窄小。最終目的是讓患者的背痛減少，痠痛和麻痺得以消失1，以及走路可以更遠更輕鬆。
二。 腰椎側彎合併椎腔狹窄。(degenerative lumbar scoliosis)
基本上患側彎腔狹窄的病人都比前面所描述的狹窄症患者的年紀大些。其椎骨之病變除上面所描述外，尚且有肌肉韌帶之退化及椎板之不平衡，導致椎骨變形，脊骨前後左右側的張力不平均呈現有側彎及後凸。因此病症也相較為嚴重些。也有部份人是因年少時有脊柱側彎的存在。到中年以後也因著退化，造成同樣的結果。
一般而言，這些老人家外表上都有軀幹的畸形，駝背及彎腰相當明顯。越走路駝得更厲害。事實上很多人走路都走不遠而一定要休息。這些老年人到後來根本不想出門或與親朋交際。越是不走路不運動，骨質更差更疏鬆，造成一種惡性循環。往往整個腰椎骨都波及造成畸形，腰椎也因為會旋轉，在X光片上，可以查覺到脊椎脫位，這又會使椎骨更加不穩定，這更令背痛加劇痛苦難當。這些老年人不但行動不便無法遠行，根本止痛藥也難以控制而要求尋求手術。
這樣的患者手術範圍比單純的狹窄症還要大。由於他們的年齡也大，而且可能有多種的內科疾病，諸如高血壓、糖尿病、心血管狹窄又裝置支架、裝心律調整器、或是肝腎機能不良等等毛病、這更會增加術後的照顧困難度。因此術前的改善內科疾病的病情，使得醫療團隊的整合非常重要。同時家人的完全瞭解與共同參與照顧也同樣的重要。畢竟要健康長壽是可能要附出代價的。
手術的原則以減壓及儘量矯正畸形為主。這需要椎弓釘之使用，再加入椎籠之簌入，再犯上骨片放在脊椎兩側以達到脊柱之平衡，穩定，及神經之受到擠壓。做得好，病人會感激得很。
二。腰椎滑脫症，英文叫spondylolisthesis。
spondylo 指的是脊椎骨，listless 則表示脫離、解離或脫出之意。腰椎滑脫症基本上可以分類為四大類別。
(1) 最常見的原因是退化性脫離。(degenerative spondylolisthesis)。 通常發現在中年婦女。尤其四五十歲的年齡。其部位在腰椎第四及第五節。一般脫位程度不大，也不致於太疼痛，也且行走或工作也不會太困難。我們都建議減低工作量及作物理治療。同時給予藥物以減輕背痛。手術則止於行動不便，且有狹窄病症的人。
(2) 椎弓斷裂所引起的叫峽部滑脫，(isthmic spondylolisthesis)。 顧名思意在椎弓的折斷使得前面椎體往前滑動，有如山坡向下滑落，造成脊骨的鬆動。也可以用脫韁的野馬，使得前面的椎體往前掉落。讀者們應該可以體會到病人的背痛相當厲害，而且行走或工作都受到很大程度的限制。脫離的程度，甚至可以到達第二或第三度(全部為四度)。也就是說比退化性的滑落還麻煩。除了背痛外，同時下肢無力和麻痺的狀況也都會出現，造成生活上巨大的困擾。常見的部位在腰椎第五節與薦骨之間。有時也會有脊骨多節脫出。這樣的病人大致都要用手術，做神經減壓及脊椎的固定和融和術。如果脫離程度較大，也要設法將脫離的脊椎整復。當然以手術的方式來做，以器械及椎弓釘來整復才能達到目的。
(3) 先天性腰椎脫位症。(congenital). 一般為小孩子就發現到。從外觀看，特別由後面望去，屁股呈現出往後翹起來的樣子。因為它都發生在腰椎第五節下面。而且脫位都是到達三度以上，甚至於整個椎體都落在薦骨的前面。可以想像到背痛的劇烈程度，而且無法跑步，上体育課或是要運動，還真不容易。由於這情況都出現在青少年，他們的行動及運動都會受限，甚至大小便也會有困難。當然治療法也唯有手術而巳。但連手術都是相當不容易，而且有可能需要做前後的兩次手術。幸好這樣子的病人並不多見。
(4) 外傷性的脫位。 (traumatic). 這些人都會有清楚的背部受傷。因傷勢而引起的椎弓折斷又沒有痊癒，以致於斷裂處越拉越長，變成峽部延長，此稱之謂(elongated pars)。 想當然這也會造成椎骨不穩，並且會壓到神經而引起背痛、下肢乏力及麻痺的症狀。程度嚴重的也有需要開刀的必要。
後兩者基本上並不見於中老年人。
三。脊骨移轉性腫瘤，英文叫metastatic tumors。
脊柱的腫瘤，大部份是經由血流，由內臟的原發性腫瘤移轉而來的。在台灣，常見的是肺癌、乳癌、攝護腺癌、胃癌、腎細胞癌較多見。肝癌及大腸癌也時有被診斷出來。因此中老年人，荐有背痛，經過一段時間的治療仍未見劾，或是病症轉劇，更要注意。如果有癌症的病史，一定要做骨骼同位索掃描，做初步的篩檢，以確定骨痛的終極原因。
原發自脊骨的惡性腫瘤，如osteosarcoma, chondrosarcoma等等並不多。但年長者常見的有淋巴腫瘤 (lymphoma), 多發性骨髓瘤 (multiple myeloma)和巨大細胞瘤 (giant cell tumor, GCT). GCT 看似良，實則非常難纏，而且有轉成惡性腫瘤的可能。至於在薦椎骨，最多的骨chordoma。它是胚胎遺留的瘤子。
骨腫瘤是一門大學問，將擇期再論述。
陳博光教授