臺大醫院骨科部 劉少政醫師
病例報告
病例一：病人 36歲女性，長期受腰痛之苦，開始就是兩側的下背痛，甚至會延伸疼痛至臀部和大腿後側肌，尤其在站久或走久後症狀轉劇，看遍中西醫，接受各種民俗療法：針灸，拔罐，整脊，復健等，病情不僅沒有改善且有嚴重加劇之情形。至本院骨科脊椎特別門診就診。神經學檢查發現並無神經壓迫症狀，兩下肢也無感覺異常或無力。但背肌及大腿後側肌非常僵硬，無法作很好軀體轉動或彎曲以及抬腿動作。X光檢查發現第五腰椎，第一薦椎脊椎解離性滑脫症（圖一），核磁共振造影檢查發現脊椎滑脫症合併椎間盤退化及凸出（圖二）。由於長期的服用藥物導致腸胃不適且症狀轉劇，病人於是接受脊椎後方椎間螺釘融合固定術再加上徹底的減壓手術及椎間融合術（圖三），術後病人恢復良好，門診追蹤時已無下背痛之不適並回復正常生活
介紹
脊椎滑脫症(Spondylolisthesis)是源自拉丁字,意思是鬆脫滑動( Listhesis )的脊椎(Spondylo),是指腰椎椎體往前或往後移位，通常出現在第四，五腰椎或第五腰椎、第一薦椎之間。
造成的原因有：（Wiltse 分類）
1.先天性脊椎結構異常 ( Congenital or dysplastic )－ 主要由於腰薦椎間上下小面關節 (facet joints)發育異常引起。
2.椎弓斷裂或脊椎解離(Isthmic or sponylolysis )－ 指脊椎關節間部(pars interarticularis)缺陷，可能是關節間部持續受到壓力而造成壓力性骨折、或急性骨折，亦即在脊椎的上下小面關節間的連接部位發生斷裂。
3.退化性滑脫 ( Degenerative )－因脊椎的上下小面關節間退化性關節炎造成椎體不穩定。
4.外傷性滑脫(Post-traumatic )－椎體 (body)、椎角 (pedicle)、上下小面關節、椎弓（lamina）等損傷。
5.病理性滑脫(Pathological )－系統性疾病如成骨不全症（Osteogenesis Imperfecta）、先天性關節緊縮症（Arthrogyyposis）、骨質疏鬆或局部性的感染、腫瘤等皆可能引起椎體不穩定形成滑脫。
診斷
臨床症狀方面，病人常主訴痛在後腰兩側、向臀部及兩大腿後側放射，但很少痛到膝關節以下。症狀會時好時壞，尤其下腰動作(腰椎過度伸展)較多時，當患者站著或是走路時會加重背痛，會有坐骨神經痛、腰部疼痛、無法久站、下肢麻痛無力致無法走遠路等現象。在檢查時若讓病人身體向前彎，則由於前滑量的減少，反而會使病人覺得比較舒服。這是與其他原因的下背痛所迥異之處。在觸診時，沿著脊柱往下摸，至前滑的部位會有”凹陷”(Step-off) 的感覺。在較嚴重滑脫的病人站立時可能會下腹前凸，臀部後翹情形。脊椎前滑症最常發生的部位是在第 4、5 腰椎間,又, 本病的約四分之三以上的病例是兩側同時發生, 所以假如病人一開始就是兩側的下背痛, 又一直痛到後下方去的, 尤其在站久或走久後症狀轉劇, 首先就要懷疑脊椎前滑症。
脊椎滑脫症引起的背痛的原因，主要是因椎體不穩定而造成椎體之間的椎間盤退化，因為椎間盤的功用是作為椎體之間上下壓力（Compression force）的緩衝器，但無法對抗平行於椎間盤的剪力( Shearing force )，在椎體本身發生鬆動後，椎間盤無法抵抗向前後滑動的力量,長久如此，造成椎間盤加速退化，鬆動並且滑動的椎體，會造成神經孔狹窄，產生像坐骨神經痛的症狀。其症狀，或因腰椎神經被壓迫而有坐骨神經痛或腰椎狹窄等間歇性跛行症的情況發生。這兩種不同性質的疼痛－機械性下背痛和神經性疼痛可單獨出現或同時存在。但有部分病人，儘管發生了腰椎壓力性骨折引起腰椎最後一節的鬆動，而向薦椎第一節的前方移動，可是症狀在該開始時不會很明顯， 大約百分之八十的患者自己也沒有察覺，大約百分之二十的患者會有下背痛。
影像學檢查
a. 一般腰椎X光檢查- 包括正面與側面X光 (Anterior-posterior & lateral view )，加上動態X光攝影（Dynamic view）- 亦即請病人站立，向前傾及向後仰各照一張腰部側面加以比較。 若脊椎滑脫大於5mm或 前傾後仰角度大於15o 則有脊椎不穩定現象。必要時再加上左右側45o 斜面X光（Oblique view）可更清楚看見椎弓斷裂或脊椎解離之情形。（圖四、五）
b. 核磁共振造影 ( MRI )或電腦斷層( CT scan )- 可進一步瞭解椎間盤退化、凸出及神經壓迫情形。（圖六）
c. 核醫骨骼單光子斷層掃描（SPECT）
根據Meyerding (1974)分級，脊椎依其滑脫程度可分為五級－（圖七）
· Grade 1: 1- 25% 滑脫
· Grade 2: 26-50% 滑脫
· Grade 3: 51-75% 滑脫
· Grade 4: 76-100%滑脫
· Grade 5: 大於100% 滑脫
治療
治療原則以滑脫程度和神經壓迫症狀
臺大醫院骨科部 劉少政醫師