腰椎解離性脊椎脫位

　　脊椎係由一節節的椎體上下相連所構成，椎體之間的穩定性取決於兩個因素，一個是前方椎間盤的韌性，另一個則是後方椎板及小面關節的完整性。脊椎脫位是指脊椎發生結構上的病變而失去原有的穩定性，使得位於上層的椎體向前脫位。根據統計，約有5-6%的男性及2-3%的女性有此種脊椎病變。引起病變的原因很多，較常見者為退化性脊椎脫位及解離性脊椎脫位，前者以老年人為主，而後者則以中年成人為主。本文所介紹的解離性脊椎脫位又以男性病患的症狀較為嚴重，可能與從事較多的重勞力工作有關。

　　脊椎解離造成椎板缺損的原因以疲勞性骨折、先天性缺損以及急性創傷較為常見。疲勞性骨折通常於幼年時期便已發生，但因為前方椎間盤組織韌性足以維持椎體間穩定性，因此不易引發臨床症狀，病患也常不自知，然而隨著年齡增長椎間盤也慢慢退化而失去其應有的韌性，最後椎體間便失去穩定性向前脫位而引起疼痛等臨床症狀，嚴重時將導致脊椎神經的壓迫。相較於退化性脊椎脫位常發生於第四及第五腰椎之間，解離性脊椎脫位較常發生於第五腰椎及第一薦椎之間。若從腰椎的側面X光評估，可將脫位的嚴重度分為四個等級，當脫位程度小於椎體的25%時為第一度，介於25%至50%之間為第二度，介於50%至75%之間為第三度，大於75%時則為第四度。

　　臨床上，較常見的症狀為下背部深部酸痛無法用力，彎腰抬重物時常有使不上力的感覺，這樣的症狀在久坐、久站或維持固定姿勢一段時間後更為明顯。下背部的酸痛也時常轉移到兩側臀部、大腿後側或外側、以及膝蓋等部位。長時間後椎間盤將因承受過多剪力後而提早退化，等到嚴重到失去其韌性時，椎體便開始向前脫位。當脫位愈來愈時，除了原有的背痛外還可能伴隨下肢麻木、坐骨神經痛、下肢肌肉緊繃、時常抽筋，甚或無力、行動不便等神經壓迫症狀。

　　如前所述，這類的病患多是中年人，正值人生事業發展的關鍵，積極治療才能盡快恢復正常生活及工作。在尚未發生椎體脫位前以保守治療為主，醫師通常會開立止痛劑、非類固醇類消炎劑、肌肉鬆弛劑等藥物幫助病患緩解其症狀；工作時應視疼痛狀況配戴護腰、支撐型背架或訂製型硬背架，其目的在分擔椎間盤所承受的不正常剪力，這些護具除能有效舒緩疼痛外，也能幫助受傷組織有足夠修復的環境及時間，來遏止椎間盤退化的命運；除此之外病患應調整自己工作的習慣，避免直接彎腰抬重物、避免久坐或久站、工作一段時間後應有適當的休息，讓自己能夠做做體操以伸展腹部及背部的肌肉群，並活動活動關節以舒緩累積的壓力。

　　當上述這些方法治療一段時間後症狀仍無法減輕、或椎體之間的脫位逐漸惡化、或已經伴隨有神經壓迫之症狀時，病患就該認真考慮手術治療了。手術的主要原則是：(1)移除部分椎板及壓迫神經的組織；(2)將脫位的椎體復位，重建椎體間原有的排列方式；(3)以自體骨、移植骨或人工代用骨將不穩定的椎體加以融合，以重建永久的穩定性；(4)重建椎間盤原有的高度。手術的方法視脫位的嚴重程度及脊椎的穩定性而有所不同。若僅有輕微脫位（第一度）且沒有神經壓迫症狀，可經由後腹腔進行脊椎前方的椎體間融合術即可，如此可避免背部肌肉組織的傷害，術後恢復也較快。但若是較為嚴重的脫位（第二度以上）且合併有神經壓迫症狀，最好進行脊椎後側手術，將壓迫神經的組織完全清除，並以椎根螺釘及金屬連桿將脫位的椎體復位並重建其穩定性，加上脊椎後外側及前方的椎體間融合術做360度的脊椎融合。現代手術所使用的金屬多為鈦合金，它有質輕、硬度高、人體組織相容性最高等特性，而且對將來影像學檢查的影響性也是最少的，因此許多病患常疑慮有關金屬生鏽、過敏等現象幾乎不會發生。

隨著醫療科技的進步及手術技術不斷的演進，脊椎手術也逐漸朝向微創技術發展，不但希望能在不影響手術效果的情形下將傷口減到最小，同時也希望將健康組織的破壞減到最少，以期能讓病患在最短的時間內根除病皂並回歸正常的生活及工作。舉例而言，前述經後腹腔椎體間融合術即可在內視鏡技術的輔助之下，將原來動輒十幾公分的傷口縮小到約略五公分左右，術後在穿著背架保護的情形下手術隔天即可下床活動，且疼痛也可已有顯著的改善。　　手術後通常需要一段恢復的時間，以傳統的手術方法而言，術後約需臥床休息二至三天，之後若傷口疼痛的情形允許，可穿著背架下床活動，住院治療時間約在一週左右，傷口約在術後十天至兩週時可拆線，若從事的是文書工作則大約此時可逐漸恢復工作，若從事的是勞力工作，則最好有足夠的時間修養。一般而言，術後應穿著約二至三個月左右的背架，此時椎體間的融合亦進行到相當的程度，可逐漸嘗試勞力工作，但要完全回復正常的作息及適應術後的變化通常也需要約四至六個月的時間。此期間除了藥物治療之外，應配合醫師的建議做適當的運動以保持體能，伸展緊繃的肌肉及強化腹部及背部肌肉力量，以期能讓受傷的組織在最好環境下復原。

　　手術通常在第五腰椎及第一薦椎之間進行，在解剖學上第二腰椎以下並無脊髓，只有負責下肢感覺及運動功能的個別神經根，在此部位手術傷及神經根的機會較之頸椎或胸椎手術傷及脊髓的機會要小上許多，而且手術多在神經組織外進行，實在不必過度擔心；反而是有些病患聽信坊間不實的報導或街坊鄰居錯誤的建議諱疾忌醫導致病情惡化而錯失治療的時機才是真正令人憂心的。要知道神經組織受到壓迫過久便會形成永久性的傷害，此時即使手術治療也無法完全恢復其功能。尋找有完整脊椎醫學訓練的醫師，配合醫師的建議來治療才是上上之策。

板橋亞東紀念醫院 骨科主治醫師 鮑卓倫