亞東紀念醫院骨科主治醫師 鮑卓倫
什麼是椎間盤？椎間盤是介於兩個椎體之間的彈性組織，它的功能除了負重外，也是兩個椎體間的可動關節；因此椎間盤在整個脊椎構造中便擔負了兩個極端不同的任務：一方面要維持脊椎的穩定，另一方面又要保持相當的可動性，這樣艱困的任務導致椎間盤終究要退化的命運。椎間盤的退化是一個相當常見的現象，也是一種正常的老化過程，若以先進的磁振造影 (MRI) 來檢查30歲以上的無症狀成年人，約可在30%的受測者身上發現所謂椎間盤退化的證據；而對60歲以上的人而言，則幾乎所有人都會有類似的變化。即便如此，椎間盤退化卻也是導致慢性下背痛的主要原因之一，醫界將之稱為”椎間盤退化症 (degenerative disc disease)”。
相較於正常漸進性的老化過程來說，有椎間盤退化症的人通常會有脊椎受傷的病史，雖然有時只是輕微的扭傷而不自覺；在沒有好好保護的情況下，便會加速椎間盤的退化而造成惱人的下背痛。常見的症狀為下背部深部的酸痛，有時會牽引至兩旁的臀部或大腿外側及後側、無法久坐或久站、無法彎腰提物、脊背僵直活動不靈活等。理學檢查會有局部的壓痛、因局部背痛引起的肌肉緊繃、腰背活動度受限，但少有神經學上的徵候如坐骨神經痛、下肢麻木或無力等等，除非是較為嚴重的情形。至於疼痛發生的機轉，有說是因為退化的椎間盤無法承受不穩定的脊椎活動，釋放出各種發炎蛋白而導致疼痛，這種情形隨著退化進展而愈形嚴重，直至椎間盤完全脫水退化，疼痛跟著減輕，但隨之而來的卻是神經壓迫的症狀。
椎間盤退化症要正確診斷並不容易，除了要有詳細的病史及理學檢查外，影像學的檢查也相當重要。一般而言，在普通的X光片上可見椎間盤高度減小、椎間孔變小、相鄰的椎體有邊緣骨刺形成、椎體終板也會有硬化的變化、在較為嚴重的情形甚至可能因脊椎不穩定而發生椎間滑脫 (spondylolisthesis) 的現象（圖1）。但對於較為早期的病變，在普通的X光片上就不易有明顯的變化，此時必須借重磁振造影來協助診斷。在磁振造影的影像上，退化的椎間盤會呈現較的的訊號（顯影較黑），也因為如此，椎間盤退化症又被稱為”黑盤病 (black disc disease)”（圖2）。如上所述，許多沒有症狀的正常人也有類似的變化，因此如何確定椎間盤病變就是下背痛的原因，在在考驗著醫師平時的養成素養及診斷的藝術。另外一種診斷的方法為椎間盤攝影術 (discography)，這種檢查方法雖然可以直接看到椎間盤在形態上的變化，但判讀的方法相當具有爭議性，加上又是具侵襲性的檢查，在台灣較少醫師採用，一般只用在困難診斷的病例或希望同時進行椎間盤內治療 (intradiscal therapy) 時才會使用。
椎間盤退化症引起的下背痛雖然惱人，但所幸經由保守治療通常可以使症狀緩解。治療上醫師通常會給予病患普拿疼類的止痛劑、肌肉鬆弛劑或非類固醇類止痛消炎劑等；對於較為嚴重的病例，可給予極短期的口服類固醇或抗憂鬱劑作為輔助治療；所有的病患都應該自我加強腿後腱肌伸展運動、腹機及背躋伸展運動及肌力訓練、以及低衝性的有氧運動；有時可以短期使用背架支撐緩解疼痛，但切忌長期依賴背架或長期臥床休息，這樣反而會有反效果。有椎間盤退化症的病患更應自我調適，隨時注意自己良好的坐姿、站姿、睡姿（圖3-5），並避免造成椎間盤傷害的危險動作，因為雖然經由保守治療症狀大多可以緩解，但卻可能因為自我的不良習慣而使背痛反覆發生。
手術治療通常是病患最不願意聽到的建議，但有時卻也是醫師不得不做的建議。手術治療的時機一般不外乎長期保守治療無效、難忍的疼痛、嚴重椎間盤退化導致椎間滑脫、合併椎管狹窄 (spinal stenosis) 或其他神經壓迫症狀等等。手術的原理主要是將退化不穩定的椎節加以融合 (fusion)、或將神經受壓迫處予以減壓 (decompression)。若單獨只融合一個相鄰椎節（兩個相鄰椎體及其間的椎間盤），脊椎的活動性不會受到明顯的影響；若融合兩個相鄰椎節，對脊椎活動性的影響尚可接受；但若融合的的範圍必須延伸到三個相鄰椎節，則術前須有詳細的評估以免對脊椎活動性造成太大的影響，雖然有時候必須這樣才能解決疼痛。對於手術時機正確的病患而言，手術的結果往往令人滿意，疼痛得以緩解、生活得以恢復正常、並且能從事適度的休閒活動，諱疾忌醫而延誤病情常常使得醫師不得已採用較大範圍的手術方式，手術的結果也因此大打折扣。傳統的手術方法雖然不錯，但令人詬病之處在於手術傷口較大、術後恢復較慢、對於背部正常組織破壞較多等等；針對這樣的缺點，現今的手術方法逐漸朝向傷口小、組織破壞少、恢復快等所謂的”微創性手術 (minimally invasive surgery)”發展，甚至配合內視鏡的應用使得手術傷口更小，但卻能達到相同的治療效果。惟此種手術技術的學習、訓練甚至研發創新都需要醫師的熱情參與，長期投注他們的金錢、時間及精力才有辦法回饋在病患身上，只是現今的健保制度似乎並不支持新醫療技術的發展，只著眼於成本與利益考量，讓人不由得憂心台灣的醫療水準終究只能望歐美日之項背而漸行漸遠。
亞東紀念醫院骨科主治醫師 鮑卓倫