前言：
一如許多人對於峇里島(Bali)的南國印象，雅加達的春日午後，以耀眼的陽光歡迎我們。經過五個小時的飛行後，唯一改變是從台北的春寒料峭變成印尼夏日般的午後，汗溼的衣衫也已說明了我們的驚喜。這南洋的島國，黝黑樂天純樸的面孔與好客的熱情，似乎讓人無法聯想到恐怖主義的魔爪不斷地在此肆虐。2006 年3月9日到3月12日，為期四天的雅加達脊椎外科年度討論會，主要是由印尼諸島的脊椎外科的核心成員Pedicle Club所主辦。陳博光教授和筆者本次是應邀來參加學術討論和手術示範教學的主要外賓。而全合公司(Aaxter Co.)的吳茂誠先生則是負責協助提供手術必須的工具及耗材。
圖一:
前排左起陳博光教授及印尼機場的官員Mr.Effendi, 後排左起吳茂誠先生及筆者。
Mr.Effendi 是陳教授前年在印尼施行脊椎手術，所治療成功的病人，此次特地來向陳教授致謝。
會議議程：
Pedicle Club是由Subroto Sapardan教授創辦的脊椎外科核心團隊，類似臺灣的脊椎外科醫學會，陳教授也是他的名譽會員及顧問。雖然印尼有多達三億人口，但Pedicle Club卻只有核心成員約30位醫師組成這個專科學會。陳博光教授及我們熟悉的日本友人夏山 元伸醫師(Dr. Motonobu Natsuyama)是此次大會主要受邀外賓。而負責主辦的大會主席是Pedilce Club 會長Dr. Ifran Saleh及印尼大學骨科主任Dr. Lutfi Gatam。研討兩大議題，其一為微內視鏡椎間盤切除(Microendoscopy disectomy ,MED)，及此次會議主題之「採用全椎弓螺釘(All pedicle screws)脊椎矯正的方法」。此外令人印象深刻的是，在實體操作(Workshop) 學習椎弓螺釘的手術演練，採用的是真人屍體(Cadaver)操作為學習對象，這是不容易在其他國家的Workshop中可以看到的。
筆者有幸參加了手術示範及屍體操作的教學課程。教學示範的二台實體手術包括嚴重的脊椎側彎(Severe scoliosis)及脊椎狹窄(Lumbar stenosis) 手術治療。脊椎側彎是一位二十六歲小個子女孩子。側彎呈倒S形，胸椎75度、腰椎呈八十度。手術後大不相同，角度僅剩十幾度。至於另一個脊椎狹窄的病人，手術也非常順利，這位微胖的男病人，先做脊柱減壓、以椎弓螺釘系統固定三節脊椎骨，並且加上前置固定椎籠(Cage)。手術中也用視訊教學，有了師生間互動，大大增加學習效果。陳教授出神入化的手術技術，確實讓參加學習的Pedicle club成員佩服到心裡，一時之間，竟然有許多醫師要求能到台北接受陳教授親手指導，或希望邀請我們到當地醫院協助指導，讓此手術教學示範的成功不言而喻。作手術示範的醫院RS international Bintaro大約為一百五十張床的私人綜合醫院。它的的院長應該是華裔女士，也親自來致謝。這兩個手術讓許多脊椎外科醫師在將椎弓螺釘(Pedicle screws) 打入脊椎手術時的恐懼感降低不少，終於體會出知難行易而一時茅塞頓開。Pedicle Club成員似乎都比我年長一些，但是眾人聚精會神的認真態度一如稚子，令人由衷敬佩，大家都珍惜每堂大會安排課程以獲取更多知識，講習之間與病例討論，也有充分良好的互動。許多Pedicle Club成員都表示不虛此行，而我更因為這次的學術交流而認識了許多好朋友，一切都說明了大會成功之處。而且所使用的脊柱植入器材，均由陳教授及吳興盛教授共同設計的。
屍體操作的教學課程，則在印尼大學醫學院舉辦。一共有四具屍體供給演練，由陳教授及本人一起擔任講師。由於過去在台大醫院的紮實訓練，以及後來的實際經驗，本人的手術講解也贏得了這些醫生的感佩。並由大家利用實際的固定器及手術器械操作。能在屍體上實際操作以加強印象與經驗。這種方式、既便在歐美各國，都是不容易的教學方式，而且一般都要花很多金錢才能辦到。居然能在這兒獲得機會，真是他們的福氣，也是病人的福氣。因此所有的醫師學員們都覺得收獲良多。
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(圖二)
Pedicle Club成員及應邀外賓合照. 位於陳博光教授右側為Professor Subroto， 左側為Dr. Natsuyama。穿白色襯衫為筆者，而筆者身旁為Dr. Karya Triko。
百年樹人：
Dr. Karya Triko 及Dr. Adi Ariyanto 是陳教授在台大醫院訓練的國際脊椎研究員(International Spine Fellows)。這次在雅加達相逢，有人是有朋自遠方來，不亦悅乎，有人是他鄉遇故知!相見歡的欣喜之情，非三言兩語可以盡述。平心而論，印尼過去並不是和台灣那麼友善的國家，但是感受到我們在機場通關受到的禮遇，以及由這二位曾到台灣學習脊椎外科學研究員的印尼醫師身上，可以看到百年樹人的大計，其實不止於一隅之偏。國際醫療研究員(International fellowship)是許多先進國家採行的醫療交流政策。無償跨國輔助訓練他國醫師或優秀人才，所費有限，卻可以發揮最大的投資效益，也得到恆久的師生及學友相交的國際友誼。台灣這幾年經過陳教授的努力，不管在日本、越南、印尼、印度、菲律賓、孟加拉以及中國都已經看到之前耕耘的成果。除了陳教授的精神與毅力外，台大醫院的設備支援與脊椎研究基金會的輔助也一樣功不可沒。這種醫療援外方式，值得台灣官方和醫界參考，更近一?以國家的力量來加速醫療交流發展。和陳教授一同出國的年輕骨科醫生，是見證這些成就的人選，也是促使他們迅速成長的好機會。
忙了一個上午，在實體操作(workshop)完成時，經過醫學院的長長迴廊時，巧遇許多印尼大學的醫學系生在討論課業。我們看到天真無邪的年輕醫學生臉龐，似乎充滿了我們所欠缺的朝氣。若說醫學生是醫界未來的主人翁、應該是非常適切的描述。我們好奇地問這群五年級學生，探詢他們畢業後想要從事的學科為何？其中一位男生自告奮勇地告訴我們將來他要當骨科醫師。這使我們由衷地感到欣慰。畢竟，在從事骨科這門坎很高的印尼醫界，卻仍有許多後起之秀，願意加入這又辛苦、又高風險的脊柱外科行業，實在是難能可貴的。不由得感到這所由荷蘭人建立的大學,尚保留著歐洲古式的建築，和台大醫院老舍區的風格頗為相似。也許真有一天，它們也會有更上一層樓的光景。
圖三: 豔陽下的印尼大學校園, 想要睜眼是不易的事!
圖四: (左) RS international Bintaro掛出的歡迎布條,陳博光教授及筆者合影。
(右) 陳博光教授及筆者敬進行手術示範剪影。
圖五:
患者是二十六歲女性， 因為嚴重脊柱側彎導致身體變形，卻無能力接受治療，有幸藉由陳教授本次義務手術，以及全合公司免費提供醫材，成功地治療好痼疾， 找回人生，也無須負擔龐大的醫療費用。
浮光掠影：
印尼有多達三億人口，分佈在一萬五千個大大小小的赤道島標上，但是訓練合格的脊椎外科醫師卻寥寥可數。普遍而言，這個天然資源豐富的國家，卻有嚴重的貧富差距社會問題。在國家未能夠普遍提供照顧人民健康的福利情形下，醫療發展及疾病治療所要考慮的因素變得很複雜。生病其實是窮人的沉重負擔！
Subroto教授與陳教授差不多年齡，且相識達卅年以上。早年即致力研發屬於印尼人民的脊椎固定器(Subroto spinal implant)以減輕窮人病患的負擔。雖然在固定上有良好的效果，但在矯正變形脊椎的效果，就比不上椎弓螺釘(Pedicle screw)。雖然經濟良好的病患可以遠赴新加坡去接受現代醫療的處理，但是佔多數的窮人病患怎麼辦？ 因為醫療仍是以照顧大部分民眾為主要考量方向，這是醫療工作者的天職。所以思考如何能引進優良的手術技術與質優而不昂貴的醫療器材，能讓病人減輕負擔，其實是Subroto教授雖已近退休卻仍努力不懈的所在。這次全合公司 ( Aaxter Co.)提供的示範贊助，確實讓他看到了曙光。我由衷崇敬Subroto教授的風骨! 一代宗師為何受後輩景仰，並不是在位時大權獨攬，對下則順生逆亡般地操控。而是樹立典範，計天下之利而不謀己私，以「患者之痛為己疾」為志，不把病患的不幸當成醫師自己斂財的機會，這是最基本的醫者行止，也是醫者永遠受崇敬的原因。印尼雖在醫療上落後台灣很多，但是醫德上，在Pedicle Club的成員卻是相互共勉的堅持。反觀在台灣醫師地位日益下降的此時，醫界其實有時要多自省，為何容許某些披著白袍，卻黑著良心的白袍屠夫恣意而為？還是整個醫療保險制度，已經榨乾了許多醫師所持救世濟人的最後一滴熱血呢？我們的大環境當然也要有配合。
今日台灣在醫療水準上有許多卓越之處，這不是井蛙自吹自擂之見，而是實力的驗證。但是整體環境卻是趨使醫療服務走向廉價的水準。先進的醫療技術和黔驢老技在治療同樣疾病所受的回饋，並無不同時，試問還有什麼動力去推動整個醫界不斷引新汰舊，而向上提升醫療水準造福國民呢？誰能保證台灣醫療水準能永遠維持不墜？況且臺灣醫療制度及水準，仍有許多不及他人之處，且尚待政府與民眾共同努力。故步自封而原地踏步的後果，不僅令人憂心將來病患必須花大錢遠赴他國，才可以接受較好的治療，這絕不是危言聳聽之言!
國際醫療合作外交，其實在早年也曾讓台灣成功地維繫住許多邦交國家友誼。例如過去利比亞及沙烏地阿拉伯兩國，也是因中沙醫療團的醫療合作關係，而維繫了很久才因大環境變化和台灣斷交。但是現今急功近利的政客，卻不想長遠經營如醫療國際合作這種無法立竿見影的“政績”，所以金援外交掛帥，也掛掉了台灣應有的的尊嚴和優勢地位。而現今醫界中更少有放眼國際的胸襟的領導者，眾人每日只在健保點數如何浮動傷神？如何黨同伐異以鞏固自利中做黃粱大夢。有些醫院更是加速這種沉淪的始作俑者。汲汲於此類近利經營，令人多少有「光景旋消愁悵在，一生贏得是淒涼」悲歎之意。何不體現古人「行到水窮處，坐看雲起時」的豁達，而另闢奚徑呢？相信此次我們的印尼之行，無異是國際醫療合作拓荒之旅，目前雖是獨行踽踽，但終會遇到「吾道不孤」的旅者！
溫柔的夜：
微風輕拂，南國的月夜。惜別晚宴在歌女嘹亮清麗的歌聲中，不斷飄送著異國的夏夜般的熱情。Dr. Sara Yvonne專程送來的當地熱帶水?，香甜甘美的回味, 也透露著友誼的深固。從Pedicle Club的成員表現出友誼與熱情，也印證出已為此次印尼之行，寫下了完美的註解。明亮的火炬在風中，大方的搖曳著光影，再漸成一縷清煙消散，回想起曾經有人說：「離別是為了相聚。」，讓人不記離情，卻難忘晚風溫柔地吹著南國的月夜搖籃曲。微醉的夢眛，總是讓人不想清醒，不知不覺中，我們回到台北的初春冷冽夜雨中。這些信手之筆，許是酒褪而殘夢未醒的荒唐之言，或許是現實中多說無益之作。或許將來留著的只是這令人難捨的仲春裡，那撫面的清風，吹動著讓人沉醉於溫柔的夜晚！
2006.3.15夜筆
介紹幾種罕見的一些脊柱側彎症病例(一)
台大醫學院骨科／陳博光教授
自1983年(民國七十二年四月)台大醫院成立脊椎側彎門診以來，已經有好幾萬的青少年們來就診。其中九成以上是原因不明性的病因，也叫”特發性“的側彎。但是仍然有一些平常難得見到的軀幹彎曲，而且變形很厲害，不但在手術層面上言相當困難，孩童們在身心上也會受到非常的煎熬。因此特別提出幾個案例來讓家長及老師們能多加注意，同時也希望一些有機會看到這種疾病之孩童的醫師們，能多加留意，並也期待能早日發現，以便早日治療及手術。
什麼樣的脊柱側彎才叫罕見呢?當然是不容易下定義。因為即使是骨科醫師也不是常常會見到這類軀幹的畸形之疾病。而且如果沒有定期之留意追蹤(隨訪)，脊椎畸形的角度可能在短短期間內很快的角度會增加而惡化，因而失去觀察及治療的良機。
原則上，我把罕見之原因訂為：
脊柱側彎門診不常見到的。
大部份與遺傳有相關的。
彎曲的角度變化很快，而且身體前後左右均有變形者。
手術風險更高，術後照顧較困難的。
以下是一些罕見病例之來源:
Achondroplasia 成骨不全症
Chromosome anomalies染色體異常
Congenital scoliosis in the very young or old
幼兒或老年之先天畸形
Marfan Syndrome 馬凡氏症候群
Muscular diseases肌肉性因側彎
Neurofibromatosis神經纖維瘤性
Osteogenesis imperfecta俗稱玻璃娃娃。
其他
此處不擬對這些症狀做太細的說明及描述。簡言之，這些孩童不但軀幹明顯不同，行動上或生活上都有相當的不便。甚至有些人有生命的危險。
這一類的毛病都有些許共同的情況：
在病因之診斷，有些並不困難，但有些可不容易。
骨質不佳，往往有骨鬆之狀況。
可能有多處器官畸形，也可能有脊柱內之病變之存在。
求診時，常見到多樣化脊柱之奇形怪狀。
心肺功能不良，肌肉萎縮。
病患很多無法正常行動，自我調理。一定要家人照顧生活起居。但智力未必不好。
總之，大部份這些孩童
一、伴有嚴重的脊柱彎曲及佝僂。
二、肺功能不良。
三、手術可能要分期執行，也可能要用到頭盔(halo)牽引一段時間。
四、矯正用的器材以利用椎弓根釘效果好些。
以下舉數例做參考。
Marfan馬凡氏症候群
本症與遺傳有關的疾病。患者男女均有。通常青少年時期的身高就長得很高。但體型較瘦長。關節柔軟，容易彎曲。據說美國的林肯總統就是這類的毛病。脊柱的畸形十分常見。孩子常有眼睛(水晶體脫位)與心臟(瓣脈閉鎖不全)的毛病。少部份人可能有動脈瘤的存在，一旦破裂有生命的危險。
脊柱側彎若以背架穿戴通常無效。因此對於惡化中或大角度的畸形，僅以手術來矯正。手術中要特別注意脊膜勿破裂。手術中也比較會出血。當然其他上述器官之毛病也可能造成危險。
最近有一篇文獻報告，對39位病人手術之經驗。他們指出術中之出血量較多，感染率發生佔 10%。脊膜破裂8 %。術後追蹤，固定器有鬆動者有 21%。骨融合不良 10%。矯正度數增加8%。
下面是本院之一例。
圖一 Mrafan氏症候群 １１歲女孩
圖二
去年(2005年11月)在亞太骨科醫學會中，台大骨科報告12例手術經驗，其矯正率近七成。術中及術後並無出血過多，傷口感染或其他問題發生。其中兩位是姐妹。
Achondroplasia(成骨不全症)
圖三 屬基因毛病。病人個子矮小，常伴有脊柱之側彎或痀僂。及至成人常見頸椎或腰椎神經腔之狹窄。如果頸椎太狹窄，頸椎之脊髓受壓，導致呼吸中樞受損，甚至會窒息而死。如果腰椎太狹窄，則行動不便，無法走長路。本人曾在馬來西亞及台大遇到過這些病人。手術減壓後、行動能力大大增加。
下面是畸形手術之兩病例。
圖四: 第一位是尚未六歲的男孩，脊柱呈嚴重的佝僂。術後大大改善。
圖五: 第二位是十一歲脊椎側彎的孩童。
待續(一)..
編者按:
本文作者 蔡文基醫師，出身台大醫院骨科。目前供職桃園敏盛醫院，專攻脊柱外科及微創關節重建。他也是台大醫學院醫學工程研究所博士候選人。
台大醫學院骨科／陳博光教授