三軍總醫院 骨科部主任 吳興盛

 

在介紹此種新式經皮內視鏡腰椎椎間盤切除術之前,我們先介紹脊椎椎間盤之解剖構造及臨床上可能產生的症狀與病變。

首先介紹椎間盤的解剖構造其位於脊椎每一節節椎體之間,結構很類似汽車輪胎,有內胎與外胎,內胎為髓核(Nucleus pulposus)外胎為環狀纖維(Annulus fibrosis)(圖一)。椎間盤的作用,在人體脊椎柱有做彎曲、扭轉甚至跳躍動作時,可保持柔軟度及吸收外力的衝擊。如同汽車輪胎在汽車行進中不但要高速轉動,還要負重且在轉彎時要承受扭力、磨擦力等等外力。


在正常行駛下輪胎可能在行走幾十萬里程就會磨損而需換新胎,若是不正常撞擊如車輪撞擊人行道,輪胎受到不正常擠壓,外表看似無大礙。但輪胎內層層交錯的纖維構造有部分受到撞擊而斷裂或較脆弱。在持續負重運轉後輪胎可能會出現局部鼓出,台語俗稱[澎龜]。此時若繼續高速行駛運轉,輪胎可能爆胎,若慢速不負重行駛,亦可能無事,只是[澎龜]可能會漸進擴大範圍。如此詳盡描述車輪在正常與撞擊損傷後運轉的變化是藉此可解釋人體脊椎椎間盤的正常與受過傷後不正常的變化。

人體脊椎椎間盤在年輕正常時,其中心的髓核含有充分的水分,而外圍的環狀纖維則每一層以特定角度環環交錯(圖二),如同構成一展新、耐磨又耐操的輪胎(圖三)。

但若曾有受過傷,如跌坐、高處跳下、身體扭力過大、負重抬搬重物,及運動撞擊等等,甚至無可記憶的受傷,只是持續長時間的扭傷身體,而因此使椎間盤產生超過其負荷的損傷病變。初期可能只是環狀纖維有部分損傷如同車胎撞擊後,外觀看似無異常,但經年累月在正常負重下或持續不正常的運動負重下,其環狀纖維的裂縫漸進擴大,當擴大到與最外圍環狀纖維外的神經血管相接觸時,就引發正常生理發炎反應,進一步引發發炎的神經血管從外層往內層環狀纖維生長,此時的症狀除局部腰背疼痛外可合併有椎因性疼痛(Discogenic refer pain),如疼痛可擴展至腰際、臀部、大腿甚至膝蓋,醫學上稱此為椎因性疼痛(Discogenic pain)。臨床上診斷可利用核磁共振(MRI),椎間盤攝影(Discogram)及引發測試(provocative test)來確認。

當上述椎間盤病變在身體生理活動及負重下漸發展成如同輪胎之[澎龜],即醫學上稱為椎間盤突出症(Disc Herniation)(圖四),此時若有壓迫或刺激到神經根就會產生典型的坐骨神經痛,在某一特定神經根分佈範圍上有運動及感覺上的異常,包括酸、麻、灼熱、無力及軟腳等症狀。

在臨床上診斷需包括神經壓迫牽扯的物理檢查及電腦斷層(CT)或核磁共振(MRI)併感覺異常分佈的肌皮神經分佈圖等來確認。即使無明顯的外力引發受傷椎間盤亦會因正常的退化過程而引發病變,如同輪胎在負重運轉一段時間,幾萬里程後自然要磨損、汰舊。而人體平均在40-45歲後椎間盤即開始有退化

現象,其包括中心髓核漸脫水而無支撐力,而外圍環狀纖維亦漸鬆散而降低約束力，合併造成椎間盤漸狹窄而往外突出。此種退化性變化是經年累月慢慢形成，在合併因生理年齡漸長而活動力漸減少下，在正常生活中不一定有症狀 。故常有人不經意做了核磁共振(MRI)或電腦斷層(CT)檢查時發現有椎間盤突出但不一定有症狀。
而上述椎間盤的退化現象會隨著年齡增長及活動力的累積而漸進擴大退化範圍及嚴重性,最後可漸形成無法行走過長或過久的神經性跛行(Neurogenic claudication),即原先可走一公里路,走半個小時的,在幾個月後突轉成只能走50或100公尺而走10-15分後,即需坐下休息一陣才可繼續走.此為俗稱脊椎長骨刺壓迫到神經,(圖五)醫學名詞為脊椎狹窄(spinal stenosis)

微創脊椎手術是利用特殊定位系統,如:一.導航系統 二.螢光攝影機三.特殊工具,如內視鏡或顯微鏡輔以雷射式或氣息化儀等器械。

經皮內視鏡椎間盤切除術是微創脊椎手術之一種,是用螢光攝影機定位,病患在局部麻醉下以內視鏡穿入病變的椎間盤,再以雷射或氣化儀或夾子將椎間盤或骨刺清除,以達減壓及清除壓迫神經之病灶。整個手術過程,病患完全清醒,故可即時反應任何不適,安全性很高。手術步驟均經過一管徑執行,故組織破壞很小,承受手術危險性較小,術後無明顯後遺症,且恢復迅速,可及時回到原工作崗位。

此種手術適用於椎間病變,如椎因性腰背痛、椎間盤突出症、椎間盤退化狹窄等。由於其手術範圍很狹小、局限,故對病灶位置的確認是手術是否成功的重要因素。年紀愈大骨刺亦愈多,但不是所有骨刺均會造成脊椎狹窄,或壓迫神經造成坐骨神經症狀,而年紀大的病人亦無需一定把所有骨刺均手術清除,因這樣的手術範圍較大,對年紀大的病人危險亦較高,故僅需把壓迫到神經引起症狀重點骨刺以小傷口清除。

根據一百多名做過經皮內視鏡腰椎椎間盤切除術(PELD)的病患其治療效果滿意度可分為三種類型:
第一種類型：    是相對椎間盤較正常,含水份仍較充分的椎間盤突出病例.年齡層約在50歲以下,此類型的病患經PELD治療後平均滿意度在90%以上。
第二種類型：    年齡層大於60歲併有退化性椎間盤突出併椎管狹窄,因椎間盤含水性降低,且較硬化,又併有椎管的硬骨刺,故經PELD的治療平均滿意度是60%。。
第三種類型：    先前開過脊椎手術後,無論是否有內置物或是行減壓術,因先前手術所遺留的結疤後遺症,亦相對使治療滿意度降低亦是僅50-60%。
第二、三種類型的病患常因年紀較大或因先前手術疤痕組織的因素,使得傳統脊椎手術在行麻醉時或手術中相對危險性,困難度較高,故雖然PELD手術方法在此二類型的病患滿意度僅達50-60%.但此類病患在權衡傳統脊椎手術之危險性與困難度時,PELD仍不失另類手術治療之方法。

問題
1.何謂PELD Percutaneous Endoscopic Lumbar Disectomy
經皮內視鏡腰椎椎間盤切除？
2.什麼樣的病人適合做？有什麼併發症或後遺症？
3.做完會不會再復發？

三軍總醫院 骨科部主任 吳興盛