脊柱側彎是脊椎的畸形。如果病程進行下去,它可能導致軀體畸形。在嚴重情況中,它可能使心肺功能變差。既使是較輕微形式,由於軀體不平衡一些病人可能有心理上負擔或者更不理想的社會調整適應。在大於70%的病人中,脊柱側彎的原因不清楚,稱為不明原因的, 或者自發的脊柱側彎 (idiopathic scoliosis)。這個脊柱畸形是以三度空間的形式表現的。脊柱在直切面呈現側偏差。脊柱側彎也有軸旋轉以及在側切面有駝背的表現。軀體呈現不平衡,和也許是 decompensated 表現。理學檢查可能顯示不平衡肩膀或者骨盆。肋骨突出可能很顯著,通常位在右側 (圖一)。.但是,這些孩子們不抱怨背痛,或者出現神經症狀。如果這些病人有上述的症狀,必須尋找另一個原因。其他導致脊柱側彎的原因並不常見。這些包括先天的 (congenital),神經肌肉原因的 (neuromuscular),神經纖維瘤的(neurofibromatosis),傳染 (inflammatory) 或者創傷 (traumatic) 產生的。

圖一: 軀體彎曲 及肋骨凸出

自發的脊柱側彎 (Idiopathic scoliosis) 

在青春期時期,自發的脊柱側彎(Idiopathic scoliosis)最常發生。在幼年或者在少年時期它也可能發生。 因此,它能夠分類為:幼年型,開始的年紀是0到3歲。青少年型,在3到10歲之間開始。青春期型,在11到20歲之間開始。當它在20歲以後發生時,稱作為成年型脊柱側彎。 

遺傳因素:幾個研究顯示:在一個家庭裡如果有脊柱側彎的病人,其家族中脊柱側彎的發生率會增加,這顯示了一個多基因遺傳模式。在各種廣泛不同單獨的家庭和人口的研究中,家族性脊柱側彎屬於顯性遺傳,性連遺傳或多因性遺傳已個別被報告。自發的脊柱側彎(Idiopathic scoliosis)被認為是單一基因疾病並隨可變的外顯率和非固定性。最近基因篩檢發展顯示部分相關基因存在於6q,10q,8q和Xq。

中樞神經系統的異常(Abnormality in the central nervous system)

中樞神經系統的異常包括大腦皮質,灰質,脊髓及肌肉層面和脊柱側彎之間的關係已經廣泛被研究了。平衡和前庭的功能中的異常出現於的病人之中。在Chen的研究中:測試了青春期型自發的脊柱側彎病人的平衡。使有胸椎側彎的病人閉上眼睛站在測量盤上顯示了重力中心向左偏移。在Cheung的研究中:試圖決定在青春期型自發的脊柱側彎病人中其身體姿式改變的比例為何。他們得出如下結論,自發的脊柱側彎不像因姿態控制的機能障礙引起,其姿態表現是伴隨脊柱側彎本身而來。

Smith研究了在44個女性病人中進食疾病和青春期型自發的脊柱側彎之間存在的關係。他們發現這些病人明顯體重較輕並且有較低的身體質量指數(BMI)其中有25%的病人有處於厭食狀況。而較低的身體質量指數(BMI)也是要關注,因為它與骨質偏低和增加骨折機率有相關。

最近研究在小雞中做松果體切除 (pinealectomy) 以後顯示了脊柱側彎有較高的發生率。稍後研究也透露脊柱側彎的發展和松果體莖切除的相關性。這些研究顯示可能血清中的melatonin濃度及松果腺與脊柱側彎的發生有相關。這些研究也顯示血中melatonin濃度太低是脊柱側彎的原因。然而,這些小雞使用melatonin療法沒法停止脊柱側彎。進一步的研究也無結論,因為切除松果體並不在所有小雞中產生脊柱側彎,即使melatonin血中濃度將近零。此外,小雞模型不能產生如同在人類情況中產生的類似側彎模式。在最近使用雙足兔子的研究方面, 脊柱側彎也在切除松果體以後發生了。看來脊柱側彎僅僅發生在雙足動物模型中。

Calmodulin是melatonin 的拮抗體。Lowe針對有脊柱側彎的病人進行研究對X光片和血小板上calmodulin濃度比較做評估。五十五有脊柱側彎的病人被評估。他們注意到在13位曲線有進行的病人,其calmodulin濃度增加了多於100%。在15位沒有曲線進行的病人中間,11個病人其calmodulin濃度沒有增加。在17位背架治療的病人中有14位和10個手術融合的病人中有9個發現calmodulin濃度的減少。這樣可以把 calmodulin濃度用作可能曲線進行的指標,而非作為其原因。在年輕兔子中把兩側前肢加以捆綁也能引起脊柱側彎,但是這個原因不同於在人類方面發生的,且沒法能透過這個簡單方法解釋曲線型態。
因此,自發的脊柱側彎的原因仍然不清楚。它很可能是複雜的基因發展疾病,這是由若干基因和環境的原素控制。它沒有與已知的結締組織疾病相關。應力方面的原因也可能在脊柱decompensation的發展方面起作用。
     脊柱側彎的分類
     King 的分類 共有五類型
     King 1    以腰椎畸形為主
     King 2    以胸腰椎 各自向右左畸形為主
     King 3    以胸椎畸形為主
     King 4    以胸腰椎整體畸形為主
     King 5    以雙胸椎畸形為主
      

Lenke 的分類 共有六類型 (如下表)


Lenke 1AN

盛行率和自然進程(Prevalence and natural course) 

Cobb角是從站立的正面X光片來決定曲度的量。側面的測量是由側邊X光片來決定。它的這個節數,曲度量,範圍,和最上的和最低的以及頂點的椎體(vertebrae)必須被評估。在術前內固定物的置放考慮方面,軀體不平衡和肋骨的突出也應該包括在內。

已經報告得青春期人口中自發的脊柱側彎從0.5到3%,而在超過30度的範圍從0.15到0.3%。在我們以前的脊柱側彎篩檢中,總共12,000個國中學生,其中大於10度的流行率是3.46%,男孩和女孩各為1%和4%。

在青春期Cobb角比10度更大的人僅僅5個有彎曲進行得大於30度。當Cobb角小時,男孩和女孩的比例同等。但是,當Cobb角比30度大時,女孩佔了較大的比重。Lonstein, Sapkas和Weinstein報告了對於彎曲進行的危險因素包括性別,骨骼成熟度,曲線型態或者位置和彎曲的量等狀況。

在對未治療自發的脊柱側彎的病人50年的自然進程研究,Weinstein發現在1932和1948年之間有117個病人,存活率的估計相同於一般人口。百分之二十二的病人的在每天活動期間抱怨了呼吸急促,而控制組為15%。在109個病人中百分之六十一報怨慢性背痛而控制組的62個病人中為35%。然而,有慢性背痛的那71個病人中的68%和17個控制組的71%報告疼痛是很少或者輕微的。這些作者得出如下結論,在晚開始未處理自發的脊柱側彎的成年人在50年間的追蹤仍然有生產力且有一個高功能水準。未處理自發的脊柱側彎除了產生背痛和外觀問題以外,很少身體的損害。心肺功能低下僅僅在4個Cobb角大於100度的病人中發生。Risser sign(等級1-5)反映了腸骨的apophyseal線成長的中止,它廣泛用來在孩子們中描述骨骼成熟的程度。在未成熟等級0到3的孩子們中,曲度行進惡化的可能性更高。因此能夠用Risser sign來預料爾後曲線惡化的可能性。初始表現出更大的曲線角度和具有比T12的更高頂點椎體與曲線行進的增加有可能的聯繫。

因為自發的脊柱側彎原因仍然不清楚,治療取決於理解這個自然過程。過去15年,在脊柱側彎,包括脊柱內固定物和生物力學的修正有一些進步。這些改進使治療看來更安全和更有利。治療可以分為對骨骼未成熟且曲率小的孩子們用保守的(支架)療法而對曲率大的孩子用手術的療法。

脊柱側彎的治療原則 

背部支架 (Bracing)

在Risser sign為等級2-3或更少的成長中孩子們應該考慮支架療法,因為他們的骨頭有潛力成長。下面是支架療法的一個大綱。 

1.如果Cobb角在25度以下且在追蹤期間證明有曲線進行。
2 如果Cobb角介於25到30度之間,並且證明有曲線進行後應該治療,或者Risser grade is 0-1 而且病人有構造上的彎屈時, 應該馬上穿背架處理。
3. 如果角度在30-40度, 應馬上穿背架治療。

小角度的彎屈可用密爾瓦基背架矯正. 這種背架的設計, 在使用上可以將, 上至頸椎下至薦椎包住, 因此常用在高位胸椎側彎的矯正. 若是較低位, 像腰椎或腰薦椎的彎屈, 一般建議使用波士頓背架. 令外還有一些像SpineCor system 以及Charleston night bending brace 也有人使用. 相反的, 有一些方法是不被建議使用的, 像整脊, 電刺激, 運動治療等, 因為並沒有科學證據顯示這些方法對脊椎側彎的治療有效。

 

圖二: 背部支架 之使用

 

Beacing June 2002

手術矯正 (Surgical Correction)

手術的目的是以最少的融合結束達到矯正脊椎的變形, 以改善脊椎的排列和身體的平衡, 並且防止彎曲的惡化。在嚴重側彎的病人, 手術治療也可以改善心肺功能, 尤其是角度大於80度, 或是側彎並有胸椎前彎角度過大或太小的情形。在成年人, 手術治療常是為了減輕背痛。 在成人型的脊椎側彎, 當角度大於40度時通常需要開刀治療, 因為在這樣的角度下常有明顯肋骨突出或身體不平衡。 當角度大於50度時, 就一定要手術治療以防止惡化。
近幾年來, 手術方法有很大的進步。包括引進低血壓麻醉, 脊椎電學偵測系統, 骨材的改良, 由前方或後方進入的手術技術, 內視鏡的使用, 目標引導工具, 以及更好的術中及術後照顧。

脊椎融合節數及高度的選擇是相當不容易的, 要下決定前, 必需考慮病人的年齡, 病因, 彎曲型式和所選用的骨材. 我們的目標是以最少的融合節數達到矯正效果。

關於脊椎側彎矯正手術是相當費力且費時的。相較於其他手術, 會有較多的失血, 使用低血壓式麻醉, 可以減少手術時間及術中失血, 並且得到更清楚的手術視野 . 通常舒張壓會維持在80~90mmHg之間. 另外在傷口縫合前, 我們會將病人叫醒, 測試下肢運動功能(Stangnara Wake-up test)。

Noonan et al. 作了一個回朔性的實驗. 他們整理了134個成人原發性脊椎側彎接受手術矯正的病人。 所有的病人都在術中使用體感覺刺激電位, 其中71位再加上運動神經刺激電位來做術中的偵測. 若術中振幅降低50 ~60%或比基準點多了2ms的延遲, 就是有意義的變化. 他們發現, 有變化的12人中, 有六個是假性的. 而另外六個有真正的術中神經傷害. 剩下的122人都沒變化, 也沒有神經傷害. 造成這種變化的原因有可能是失血, 低血壓及血量過低. 在這六個有神經傷害的病人中, 有四人在術中偵測的讀數已恢復正常. 因此他們建議, 若是在術中發現讀數異常的現像, 最好做清醒測試 (Stagnara Wake-up test). O’Brien et al 也建議使用術中的刺激電位監測。

哈靈頓連結桿系統( Harrington rod system)開啟了脊椎側彎矯正的新世紀. 在Dickson el al.的追蹤研究中發現, 這種手術方式的併發症發生率較低, 神經傷害的機會也較小. 但是哈靈頓連結桿系統很快就被其他種的骨材取代, 因為其術後的照顧需要全身石膏固定, 另外會有鬆脫引起更嚴重的彎屈的危險. Luque 脊板下鐵線固定法會有較好的穩定度, 術後也不需要外在力量的支撐. 但其缺點是容易傷到神經, 因此目前只用在神經肌肉疾病引起的脊椎側彎上。

從1980年代中期開始, 各式各樣的矯正骨材相繼出現, 像Cotrel-Dubousset Instrumentation (CDI), 及CDI的改良版, 如Moss-Miami, Texas-Scottish, Rite-Hospital (TSRH), Isola, 以及我們研發的Universal Posterior System(UPS). 這些骨材, 都是使用多支的螺絲釘或骨鉤打入脊椎, 再由兩根連結桿相聯, 固定十分牢固. 除了CDI只用骨鉤固定, 其他的骨材皆可螺絲釘或骨鉤混合使用. 之後混合使用的方式越來越普遍.(圖三) 螺絲釘打入腰椎而骨鉤用在高位的胸椎部份. 直到1996年, Suk 提出了全脊椎螺絲釘固定術. 相較於其他方式, 這樣的方法能達到最穩定的矯正. (圖四) Lenke el al. 等人也建議這種方法。

圖三: 以螺絲釘或骨鉤混合 作矯正使用之例


葉 等人使用骨連結板及螺絲釘的方式( Plate-rod spinal system(PRSS)) 矯正小孩的脊椎側彎, 只融合彎曲尖端的一到二節, 這種方式對於尚在成長的小孩來說有好處, 因其未被融合的部分仍可生長。初步的治療成果還令人滿意. 

Roy-Camille et al 在1970年代引進pedicle screw加上連結板的系統。從那時候開始, pedicle screw就被廣泛的應用在治療腰椎問題上. 在早期未使用Pedicle screw矯正脊椎側彎, 是因其有傷到神經的危險。 其他的問題包括螺絲釘鬆脫,斷裂, 或連結桿鬆脫. 這些問題目前相當受到重視, 因此我們做了一個研究以設計出更好的Pedicle screw. 我們用了五種市售的螺絲釘以及兩種自行研發的螺絲釘, 來做彎曲承受度及抓力測試. 彎曲承受度可以測出螺紋部份的力量, 抓力測試是要看螺絲釘鎖入骨頭後, 要多大的力量才能將其拉出. 我們使用豬的脊椎做測試. 結果圓錐狀的螺絲釘在這兩種試驗中表現最好, 而我們設計的UPS螺絲釘再這七種釘子中最為出色. 在有限參數分析中也有相同的結果. 為了要增加螺絲釘和連接桿的連結力, 新的螺帽也被設計出來以加強抓住連結桿的力量. 從2001年五月到2003年七月, 我們總共用UPS系統做了250個病例, 包括脊椎側彎, 腰椎退化, 和壓迫性骨折的病人. 唯一有關骨材的併發症是, 在總共1420之螺絲釘中斷了一支。

前開手術 (Anterior approach)

前開的手術方法是由Zielke el al.首先提出的. 這種手術需要打開胸腔或通過後腹腔以達到椎體. Zielke的方法主要是用來矯正腰椎或胸腰椎的彎屈的. 好處是能矯正較大的屈度. 然而缺點是, 由側面來看, 常會造成腰椎的自然後屈消失. 線狀的連結桿太細( 0.25cm), 常會斷裂引起假關節形成或矯正失敗. 在我們搜集的病例中, 左右彎屈的矯正率是76%, 而軸向旋轉的矯正率是67%. 若是使用較粗的聯結桿或使用兩條連結桿皆可降低斷裂的可能. 我們使用Moss-Miami骨材做了24個病例, 比較前開矯正和後開矯正的優劣. 結果發現在軸向旋轉的矯正率上, 前開手術有較好的結果( 56% 比上20% ), 而左右彎曲的矯正率則差不多( 76% 比70% ). 兩種方法都能保持正常的脊椎後屈, 但前開的失血量較少( 308mL比上860mL), 需融合的節數也較少( 4.5比上11.6節). 後開手術也可能造成近端聯結點前屈, 特別是當骨鉤打到胸椎中段部份時。

Quellet 和 Johnston 蒐集了五十個使用單一連結桿骨材系統(TSRH)前開矯正的病人, 其中18個人用自體肋骨做骨移植, 其他用同種骨移殖, 雖然術後立即的矯正率達72%, 但追蹤? 個月後, 有? %的矯正失卻. 有十九個人持續前屈超過十度, 因此他們建議使用大塊骨移殖, 或塞入人工物撐住 (Cage), 才能抵抗向前壓下的力量. 目前, 單一桿和雙桿的器材, 結構式骨移植和Cage 都有在臨床上使用. 然而, 脊椎植入物的穩定度, 尚需生物力學的檢測。

最近, 隨著脊椎內視系統的發展, 很多外科醫師嘗試以前開的方式矯正尚具柔軟度的胸椎彎曲. 影視輔助胸椎手術( VATS)可使用較長的器械, 透過皮膚上的小傷口, 將有問題的椎間盤取出並植入移植骨片,椎體螺絲釘可伸入固定於上下的胸椎上, 並用連桿連結. 胸椎彎屈度可透過擠壓兩側的螺絲釘矯正. 這種技術需將術側的肺塌陷以及良好的視訊系統. 這種手術的優點在於能清楚看見胸腔內的情形, 傷口較小, 術後傷口疼痛較小, 減少肋間神經痛, 以及術後可以很早恢復行動力. 但缺點在於需要較長的學習時間, 開刀時間長, 器材繁複, 以及較不易置入骨材。然而以一個手術經驗豐富的醫師來說, 影視輔助胸椎手術(VATS) 是個安全且有效的手術方式, 可用來取代傳統開胸方式。

後開手術 (Posterior approach)

雖然Suk el al. 提出脊板螺絲釘打錯位置, 或是造成神經傷害的機會很低, 但是風險仍然存在. 新的導向系統被用來幫助螺絲釘打入正確的位子. 這在打胸椎部份時特別有用. 在青少年的脊椎側彎往往需要矯正較大的角度, 因此詳細的術前評估是相當重要的. 這些人有時會有先天性心臟病, 甚至曾接受過開心手術. 在嚴重側彎的情形, 肺功能和營養狀態都會影響手術結果. 我們術後通常會轉到加護病房觀察一到二天, 並且給予適當的營業補給。

圖四: King 一型 (術前 及術後)

其他類型的脊椎側彎

成人的脊椎側彎可發生在成人期, 亦可能是來自未發現的青少年期的側彎. 小角度的彎屈並不太會惡化. 然而在角度大於50度的情形, 仍可能會漸漸增加角度, 而病人通常會因為背痛而來就診. 在成人的脊椎側彎, 手術治療的風險和困難度相對較高. 術後肺功能常減少23%到27%。

先天性的脊椎側彎 (congenital scoliosis) 常可在嬰兒期就發現. 在懷孕期的前三分之一, 脊椎的分化發生缺陷. 半脊椎, 或是未分節的脊椎是造成脊椎側彎常見的變異. 最糟糕的情形是若有一邊未分節而另一邊有半脊椎, 或是有一整邊開口相同的半脊椎, 這樣的預後都相當不好. 早期手術矯正是相當重要的. 通常伴有其他器官畸形。

神經纖維瘤 (neurofibromatosis) 是另一種造成快速進行性脊椎側彎的原因. 這樣的病人除了脊椎變形外, 還有皮膚上的特徵像咖啡母斑, 或皮下結節等. 有些病人甚至還有神經瘤存在於胸腔, 腹腔, 或是頭顱中. 被影響到的脊椎或是肋骨, 通常會有發育不良的情況. 這樣的病人必須用同時用前開融合固定術和後開融合固定術, 並且打入骨釘固定, 才能達到較好和較穩定的矯正。 (圖五)

圖五: 神經纖維瘤 有皮膚上的特徵 像咖啡母斑,或皮下結節下二圖 為術前及.術後之圖片


小兒麻痺後的脊椎側彎 (post-polio scoliosis)曾是台灣地區常見的造成脊椎側彎的來源, 但最近因為疫苗的進步, 已經很少見了。有些成人會有相當大而且穩定的彎曲角度, 並不容易矯正. 他們常因難治的背痛或是肋骨卡到骨盆而來求醫. 有些病人會有連枷脊椎的情形, 造成他們工作上的困擾。

因腦性麻痹或meningomyelocele引起的脊椎側彎在臺灣並不常見。

因放射線照射 (Post-radiation scoliosis) 引起的脊椎側彎常造成進行性的惡化, 最後形成嚴重的前彎型脊椎側彎. 我們必需想盡辦法阻止其惡化. 幸好最近需要作放射療的小孩已經越來越少了。

手術治療結果 (Operative outcomes)

要評估手術治療的成果必需考慮空間三個面向的矯正結果. 其他方面的評估也很重要, 例如矯正後角度的維持, 功能上的進步, 手術併發症, 以及病人主觀上的改善。

使用CDI全脊椎鉤來矯正, 經實驗證實在冠狀面的矯正率在57% 到70%之間. 這種方法可藉由連結桿在軸狀面20%到30%的旋轉, 達到矢狀面的矯正. 大部份的人並不需要術後的外在支架. 因此CDI 被用來取代Luque或HR骨材, 用在脊椎側彎矯正上. 但在小孩身上, 仍有造成曲軸狀變形以及未被固定的脊椎不良代償的併發症. 在1988到1996年間, 我門使用CDI矯正了324個病人, 我們評估了前80個成人型脊椎側彎( 金氏第二及第三型 )的病人, 並追蹤五年. 數前的角度是53.3度, 術後回到17.6度而最後一次追蹤則是21.8度. 矯正率是67%而矯正失卻率則是7.8%. 我們也評估了61個使用Moss-Miami 混合式( 骨鉤加上脊板螺絲釘) 矯正的金氏第二及第三型病人. 我們追蹤了超過兩年. 在冠狀面的胸椎矯正率是56%矯正失卻率是6.6%, 在腰椎矯正率是66.7%矯正失卻率是6.7%. 在軸面上的矯正率是26.6%. 由於脊板螺絲釘抓住骨頭了力量較強, 這種混合式的方法可減少區軸變形的併發症. 矯正失卻的比率也較小. 若使用全脊板螺絲釘固定矯正的方法, 矯正率可達77%. 而矯正失卻的比率亦大大減少. 另外由於脊板螺絲釘抓力夠, 在術中可以將連結桿彎曲後固定, 以增加矯正的角度。 (圖二)

長期追蹤起來, 脊椎融合術對於原發性脊椎側彎的治療效果相當明顯. 脊椎功能評估分數, 無論是在經脊椎融合的病人, 或是未融合而有脊椎側彎的人身上, 都很低. 但是脊椎融合術對於長期的生活功能影響卻不大, 而且不會有時常背痛的情形. 腰椎退化的危險性也不高。

肺功能的改變 (Pulmonary changes)

陳 研究了成人型原發性脊椎側彎病人, 經手術矯正及胸腔整形術後,肺功能的改變,他評估了強迫呼氣容積及第一秒呼氣容積,在術前, 術後三個月,一年和兩年的改變,在經後開,脊椎融合術及骨釘固定, 並同時接受胸腔整形術( 平均切去5.4+/- 0.7跟肋骨 )的人,肺功能再三個月時會有明顯的下降,然而一年後會回到和術前相同的水準,而在有較大角度的人,接受前開矯正及融合後,肺功能就無法恢復,Lenke et al.做了同樣的研究, 在三個月時,有十九個青少年顯示出明顯的肺功能下降,平均下降了16%,而在兩年後,肺功能仍和術前有些微差距。七個成人在三個月時,肺功能下降了平均27%,但在術後兩年,仍有23%的差距,因此他們建議在術前必須好好評估肺功能, 看是否能忍受失去部分功能. 青少年看起來可以恢復部分肺功能, 但成人的恢復狀況, 我們仍然不了解。

手術併發症 (Operative complications)

在我們的最前的666個矯正手術病例中,有444個是一次完成,188個分兩次手術,而有29例因角度太大或複雜 分了三次完成矯正,使用的骨材包括: Harrington加上鐵絲固定,綜合使用Harrington和Luque器材, CDI, Moss-Miami以及Isola. 和骨材相關的併發症包括: 17個脊椎鉤鬆脫(大部分是CDI),兩個連結桿斷裂(Harrington 連結桿),兩個脊板螺絲釘斷裂(CDI),三個有神經根被骨材壓迫,神經學上的併發症有,五個人產生暫時性的下肢無力,兩個有坐骨神經痛( 皆為有小兒麻痺的病人,因骨盆腔的歪斜使螺絲釘刺激到坐骨神經)。有八個病例發生感染,淺層感染有五位,晚期深部感染有3位。就脊椎前開而言,Zielke氏骨釘及假關節的固定桿斷裂是最常見的併發症。在使用二代單桿固定(Moss-Miami)的前27個病例中,沒有固定桿斷裂的情形,只有一個病例因跟部流血須手術止血。使用較強的二代骨釘及固定桿,併發症減少很多。

病患的滿意度 (Patient satisfaction)

在一份11000位病患的交叉分析中,Haher等人發現病患的滿意度和角度矯正幅度有顯著相關。病患似乎對矯正的角度較在意,而非矯正的百分比。病患的滿意度是主觀的,它不會反映出手術在胸椎可保留肺功能及在腰椎可預防骨關節炎的益處。稍後他們提出一份“生活品質量表”來評估脊椎側彎病人的變化。這份問卷調查包含有七個相同比重的範疇做為分析之因素:疼痛,整體自我影像,術後自我影像,一般功能,整體活動度,術後活動度以及滿意度。結果顯示最大的差異在疼痛及整體活動度。檢視各不同範疇及病人滿意度的相關發現疼痛和滿意度有最大關聯性。在244個病人的評估中,多數病人(74%)滿意手術的結果,只有4%不滿意。多數病人(86%)指出他們仍會再次接受手術。大角度的病人在社交場合仍較不活躍。生產對於懷孕病人來說並不構成問題。但在另一份研究,作者弗瑞德(Freidel)等人發現年輕的脊椎側彎病人活得較不快樂。他們有較多生理上的抱怨,較低的自尊及較高的憂鬱指數。成年病人比正常大眾有較多的心理和生理障礙。

未來的展望 (Future perspective)

要獲得矯正的滿意結果,固定椎節的確實融合是最重要的。在從前,我們使用術中拿取的腸骨骨片,但是使用自體植骨有許多的併發症,如取骨處疼痛及取骨量不足等。異體植骨是一個好的選擇。我們設立了一個乾燥冷凍的骨銀行,來源是屍體捐贈或是人工關節手術切下之骨頭。使用異體植骨的骨融合結果也令人滿意, 但有病原傳播感染的顧慮。最近有研究專注於使用骨取代物,包括去礦物質之骨質或其和成骨蛋白的組合物,作為骨融合物質。動物實驗和初步臨床資料支持完全使用合成之成骨蛋白(rhBMP)作為脊椎骨融合手術中之植骨取代物。在一些病例中,這些取代物比純粹的自體植骨還好,最好的範例就是rhBMP-2和rhBMP-7。

我們需要新的方法以降低現今手術的幅度,這需要更加了解以預測個別角度的變化。這對大角度的預防特別重要。如果確定角度會增加,在小角度時手術會容易得多。要保留脊椎的柔軟性,需使用有限的,甚至不使用脊椎融合的方式來矯正脊柱變形。

術中導航技術是脊椎手術的一項重大進展,這些技術常被稱為影像導引手術(IGS),可呈現即時的,多面的脊椎構造,其可用來作詳細的術前評估,可使脊椎外科醫師即時得知手術器械的確實位置。影像導引手術技術可以提高脊椎內置固定物的精確度,改善病人的安全。在動物實驗及臨床結果均顯示,比起沒有使用影像導引技術的對照組來,使用這些技術在頸椎、胸椎和腰椎都有較低的骨釘誤植率。這些技術可降低骨內置物的併發症,縮短手術時間,甚至可以減小手術幅度。另一個可以確定骨釘放置正確的方式是在術中使用體感神經誘發電位(SSEP)。

愈了解脊柱側彎的病因,愈能發展出在角度變化的過程中,最適切的處理方式,依個別的變化作選擇,在角度還小的適當時機作脊椎手術。

結論摘要 (Summary)

在未明原因的脊柱側彎中,軀體畸形的原因和本質仍然不清楚。僅僅2個方法對停止或矯正脊柱畸形是有效的。第一是在年輕病人中使用背架治療,第二是用外科手術矯正嚴重之彎曲。當側彎角度在20到35度Cobb 角之間,對孩童來講使用背架治療是可行的,但如果Cobb角比40度更大時,外科手術矯正是唯一的選擇。最近手術的焦點包括用減少的操作得到好的矯正結果。這是透過持續的脊髓玻監控,脊椎固定物的進展及良好的術前術後照顧才可達成。更新的脊椎固定系統能夠達成畸形的3度空間重建和保持軀體平衡。更新的內固定物是好用的和低成本的。混合鉤和螺絲(Hybrid)和全部螺絲 (All-screw) 的手術方法都變得非常流行。運用這些方法,手術矯正程度增加且失敗率也下降了。

導航系統(Navigation) 有利於螺絲的精確插入,而螢幕輔助的內視鏡設備也使病人早點下床活動。這些方法在胸部脊柱側彎情況下非常有用。在我們的結論中,最近的研究成果獲得了好的彎曲矯且有較少的併發症。將來,為了使這個手術操作減到最少和預防畸形,脊柱側彎的原因和本質必須去尋找,且必須更新現有的技術以去限制脊柱融合的節數。

淺層感染有五位,晚期深部感染有3位。就脊椎前開而言,Zielke氏骨釘及假關節的固定桿斷裂是最常見的併發症。在使用二代單桿固定使用 Moss-Miami 的27個病例中,沒有固定桿斷裂的情形,只有一個病例因跟部流血須手術止血。使用較強的二代骨釘及固定桿,併發症減少很多。